爱入肺腑 慢病无忧

为了打破“医防割裂”的壁垒，将医防深度融合，实现以慢阻肺患者为中心的全周期健康管理，威远县人民医院城市花园社区卫生服务中心（以下简称社区卫生中心）拓宽管理思路，打破传统意义上公共卫生对慢阻肺患者的随访管理固定模式，将社区卫生中心管理和临床医疗（医院诊疗）两个相对独立的体系，在各有分工的同时实现有效衔接，精准干预，形成了慢阻肺全流程高效优质管理的闭环。

优化资源协作分工

社区卫生中心发挥网底作用，负责慢阻肺患者初步筛查、建档、日常健康监测、健康教育、常规随访和稳定期督促服药等工作。虽有效地节约了有限的临床医疗服务资源，但缺乏专业的诊疗和精准干预治疗能力。

医院呼吸与危重症医学科（PCCM）作为技术核心和支撑平台，专注于其专业能力部分-肺功能金标准诊断、严重程度评估、个体化治疗方案（尤其是药物调整）、急性加重期的处理以及疑难病例的会诊，却难以主动追踪和管理社区中散在的大量患者。

为优化资源配置，两个科室密切协作，相互分工，又互补不足，实现慢阻肺患者管理过程中的医防融合，高效有序。

医防融合提质增效

诊断更精准。将医防两者无缝衔接起来，提升了慢阻肺患者的管理质量与效率，让诊断更加精准。由呼吸与危重症医学科进行肺功能评估，确保了诊断的准确性和可靠性，避免了社区卫生中心可能存在的设备或判读能力不足等问题。

治疗更规范。呼吸与危重症医学科医生根据全球倡议（GOLD）指南等最新证据制定和调整用药方案，确保了治疗的规范性和先进性。

管理更高效。建立了“社区卫生中心－医院”双向转诊和信息共享通道。社区卫生中心医生在呼吸与危重症医学科的专业指导下进行随访，一旦发现病情变化（如急性加重风险），能迅速启动转诊绿色通道。同时，呼吸与危重症医学科将病情稳定、治疗方案确定的患者转介到社区卫生中心后续追踪随访，在利于慢阻肺患者康复的同时，也做实了临床诊疗患者的后续服务。

服务更便捷。社区卫生中心与呼吸与危重症医学科共同建立起慢阻肺患者管理一站式服务微信群，实现电子健康档案和电子病历等基础信息的互联互通。呼吸与危重症医学科医生可以随时查看社区卫生中心上传的患者数据，社区卫生中心医生也能看到呼吸与危重症医学科制定的诊疗计划和注意事项，实现信息无缝对接。让患者少跑路，在家门口就能享受到来自三级医院的专业方案指导，增强了患者的获得感。

定期联议共商决策

呼吸与危重症医学科专家团队与社区卫生中心慢病管理团队定期召开病例讨论会，共同研讨疑难病例，统一管理理念。在医院呼吸科和社区分别设立“慢阻肺医防融合联络员”，负责协调转诊、随访和信息传递等具体事宜。

强化能力同质培训

呼吸与危重症医学科专家团队定期培训社区卫生中心医生，内容涵盖慢阻肺新知识、肺功能报告解读、吸入装置使用及康复训练等，助力提升社区 “守门人” 能力。

以专病为纽带，构建 “社区筛查 - 管理 - 康复” 与 “医院诊断 - 治疗 - 指导” 的分级诊疗模式，彰显医院从 “治病为中心” 向 “健康为中心” 的转变，提升服务效率，惠及患者身心健康。（黄群英）