【以案释法】医保基金不是随意支取的“提款机”

医保基金是全体参保人的“看病钱”“救命钱”，关乎千家万户的健康福祉。但在现实生活中，仍有人因法律意识淡薄或抱侥幸占便宜心理，试图虚报医保基金。今天通过叙永县法院审理的两个真实案例，带大家看清违规使用医保基金的“信用账”与“法律账”。

【正面示范】法官释法明理，原告主动退还医保基金。

原告吴某某与被告叙永县某医院因医疗损害纠纷诉至叙永县法院，原告吴某某共花费医疗费9475.34元，案件审理过程中，承办法官发现原告违规使用医保报销6011.46元。针对这一情况，法官向吴某某进行了充分的释法明理，讲清了医保基金安全与社会诚信建设的法律边界，最终吴某某主动前往医保局如实说明情况，配合重新核算，足额退回了先行报销的全部医保基金。

法官点评：在发生第三人侵权（如医疗过错、交通事故等）时，医保基金只有在符合规定的情况下具有先行垫付以急救患者的功能，但最终医疗费用是由侵权人根据其过错情况承担。吴某某主动退回违规报销款项，不仅守住了诚信底线，也避免了后续承担更严厉的法律惩罚。

【反面警示】隐瞒侵权事实骗保，最终获刑并处罚金。

与上述案例形成鲜明对比的是叙永县法院审理的另一起骗保刑事案件，被告人张某（化名）乘坐其孙子驾驶的摩托车发生交通事故，致股骨骨折，张某之子张大（化名）送医后谎称张某是在家中跌倒所致，治疗费用共计29644.94元，使用医保报销15335.57元。张某、张大明知损伤系第三方侵权行为所致，治疗费用依法应当由侵权人按过错程度承担，但在办理住院及申请医保报销时，却心存侥幸，故意隐瞒了“有第三方责任人”这一关键事实，将本应由侵权方承担的1.5万余元医疗费，通过城乡居民基本医疗保险进行了违规报销。

叙永县法院经审理认定，张某、张大以非法占有为目的，采用虚构事实，隐瞒真相的手段，诈骗公共财物，数额较大，构成诈骗罪。鉴于其案发后主动退还了全部违规款项并有坦白、认罪认罚情节，人民法院最终以诈骗罪判处张大有期徒刑一年，缓刑二年，并处罚金三千元；判处张某有期徒刑九个月，缓刑一年六个月并处罚金二千元。

法官点评：医保基金事关公共利益，绝非个人的“提款机”。根据《中华人民共和国刑法》及《中华人民共和国社会保险法》相关法律规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金的，属于诈骗公私财物，如达到数额较大，不仅面临行政追缴和罚款，还将被追究刑事责任。

【规范指引】通过上述案例，我们不难发现，人民法院在处理涉医保案件时，始终坚持“零容忍”与依法从严惩处的原则，为了守护好我们共同的医保基金，广大参保群众在日常就医时，请务必牢记以下底线：

1. 如实告知受伤原因：因交通事故、打架斗殴、医疗过错等第三方侵权导致受伤的，就医时必须向医生和医保窗口如实说明情况，切勿谎称“自己摔伤”或“意外磕碰”。

2. 拒绝“双重获利”：如果已经通过医保报销了应由侵权人承担的费用，在获得侵权方赔偿后，必须主动将医保报销部分退还给医保部门。既拿赔偿又占医保，属于不当得利，甚至可能构成诈骗。

3. 严禁出借医保卡：医保凭证仅限本人使用。切勿贪图小利，将医保卡借给他人就医、购药或套现，否则不仅会被暂停医保结算，还可能成为骗保犯罪的帮凶。

【温馨提示】中国医保，一生守护。维护医保基金安全，不仅是政府部门的责任，更是每一位参保人的义务，让我们共同织密医保基金安全防护网，让医保基金真正用在刀刃上！